電力企業(yè)安全管理的思路與方法（三）本質(zhì)安全管理的思路方法

▌摘要：

安全管理的本質(zhì)是控制風(fēng)險(xiǎn)，本質(zhì)安全的思路方法：防錯(cuò)、糾錯(cuò)、制度，努力將事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低；萬(wàn)一發(fā)生事故，將事故發(fā)生時(shí)的傷害和損失控制在最輕最少。

▌引言：

我是一名退居二線的電力企業(yè)（國(guó)能集團(tuán)）基層安全生產(chǎn)管理人員，一名注冊(cè)安全工程師，一名企業(yè)培訓(xùn)師。在2022年安全生產(chǎn)月來(lái)臨之際，就自己多年來(lái)安全生產(chǎn)管理心得和企業(yè)安全管理培訓(xùn)感悟與電力同行分享交流。

關(guān)于電力企業(yè)安全生產(chǎn)管理的思路與方法，這里分為三個(gè)部分。第一部分基于風(fēng)險(xiǎn)的安全生產(chǎn)管理，重點(diǎn)說(shuō)一說(shuō)安全生產(chǎn)管理的本質(zhì)（風(fēng)險(xiǎn)管控）。第二部分黑匣子思維班組安全管理，重點(diǎn)說(shuō)一說(shuō)班組“二會(huì)一活動(dòng)”。第三部分本質(zhì)安全管理的思路方法。

本篇為第三部分：本質(zhì)安全管理的思路方法。

▌1.本質(zhì)安全由來(lái)與內(nèi)涵

1986年發(fā)生了兩起特大安全事故，一是1986年1月28日挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)爆炸事故；二是1986年4月26日切爾諾貝利核電站核泄漏事故。這兩起特大事故的發(fā)生引發(fā)人們對(duì)安全管理的反思，提出了本質(zhì)安全（系統(tǒng)安全）管理的理念和要求。

本質(zhì)安全（系統(tǒng)安全）：通過(guò)設(shè)計(jì)等手段使設(shè)備或系統(tǒng)本身具有安全性，即使在誤操作或者發(fā)生故障的情況下也不會(huì)造成事故。具體地說(shuō)設(shè)備（系統(tǒng)）應(yīng)具有失誤安全功能和故障安全功能。失誤安全功能：操作者即使操作失誤，也不會(huì)發(fā)生事故或傷害，或者說(shuō)設(shè)備、設(shè)施和技術(shù)工藝本身就具有自動(dòng)防止人的不安全行為功能；故障安全功能：設(shè)備、設(shè)施或生產(chǎn)工藝發(fā)生故障或損壞時(shí)，還能暫時(shí)維持正常工作或自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩珷顟B(tài)。這就是本質(zhì)安全（系統(tǒng)安全）的由來(lái)和內(nèi)涵。

本質(zhì)安全（系統(tǒng)安全）是我們安全工作的思路和方法，在我們的實(shí)際工作中沒(méi)有絕對(duì)安全，不可能根除一切危險(xiǎn)源。安全工作的本質(zhì)就是控制風(fēng)險(xiǎn)，本質(zhì)安全管理工作的思路方法就是努力將事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低；萬(wàn)一發(fā)生事故，將事故發(fā)生時(shí)的傷害和損失控制在最輕最少。

本質(zhì)安全管理的思路與方法怎么做？如何落地，具體地說(shuō)就是防錯(cuò)、糾錯(cuò)和制度。

▌2.防呆理念與防錯(cuò)方法

防呆理念與防錯(cuò)法，具體地說(shuō)就是防呆法的應(yīng)用。防呆法：防止呆笨的人做錯(cuò)事，連愚笨的人也不會(huì)做錯(cuò)事的設(shè)計(jì)思路、方法。

事故致因理論告訴我們，造成事故的原因包括：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不良、管理缺陷。根據(jù)海因里希關(guān)于工業(yè)事故原因的統(tǒng)計(jì)，其中88%來(lái)自人的不安全行為，10%來(lái)自物的不安全狀態(tài)。防呆法，從方法上看是在設(shè)備設(shè)施上做工作，是在消除設(shè)備設(shè)施的不安全狀態(tài)，但其本質(zhì)是在消除人的不安全行為，防止人為錯(cuò)誤而造成事故、傷害。賦予設(shè)備（系統(tǒng)）“功能”和“智慧”，具有失誤安全和故障安全的功能、智慧。

防呆設(shè)計(jì)的理念不需要注意力，即使人為疏忽也不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤；不需要經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)，外行人來(lái)做也不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤；不需要專門(mén)知識(shí)與高深技能，不管是誰(shuí)、也無(wú)論何時(shí)都不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)。

防呆法在我們生活中應(yīng)用的案例比比皆是，比如現(xiàn)在火車站自動(dòng)取票機(jī)面板設(shè)計(jì)，為防止取票人遺失身份證而將取票面板設(shè)計(jì)為斜坡形式，取票的時(shí)候身份證必須手持。比如車站進(jìn)出站單向欄桿設(shè)計(jì)，欄桿不可逆轉(zhuǎn)，只能一個(gè)方向進(jìn)出。再說(shuō)我們電力企業(yè)，防呆設(shè)計(jì)的方法同樣廣泛應(yīng)用，比如管道法蘭對(duì)接，采用子母口方式防止法蘭對(duì)接偏口；再比如重要的插座插頭插入，采取異形一對(duì)一的對(duì)接，避免插接錯(cuò)誤；還有，轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械護(hù)罩，根除了人的肢體與轉(zhuǎn)動(dòng)部件碰觸的可能。

▌3.目視管理與糾錯(cuò)方式

本質(zhì)安全的根本是防錯(cuò)，防呆設(shè)計(jì)，這是思路與原則。但是，現(xiàn)實(shí)情況大量的工作我們做不到，無(wú)法通過(guò)防錯(cuò)方法解決問(wèn)題。怎么辦？糾錯(cuò)！通過(guò)目視管理的方法讓我們減少犯錯(cuò)、避免出錯(cuò)。

說(shuō)一個(gè)我們生活中的案例，就說(shuō)醫(yī)院給錯(cuò)藥不安全事件。如果百度，有很多這樣的現(xiàn)象案例。醫(yī)院配錯(cuò)藥事件不僅在中國(guó)，在世界醫(yī)療行業(yè)同樣是安全隱患。醫(yī)護(hù)人員給藥差錯(cuò)率雖然不高，卻時(shí)常是致命的。不能說(shuō)醫(yī)院不重視，各個(gè)醫(yī)院都有著嚴(yán)格的給藥管理制度。為什么差錯(cuò)還時(shí)有發(fā)生？如何避免給錯(cuò)藥事件呢？

專家們發(fā)現(xiàn)，給藥出錯(cuò)的最主要原因是護(hù)士在給藥的時(shí)候常常會(huì)被醫(yī)生和患者打擾。于是，為了減少給藥差錯(cuò)率，美國(guó)的一家醫(yī)院發(fā)明了藍(lán)色工作背心（坎肩），正反面寫(xiě)著“給藥中，勿打擾”。穿著這個(gè)背心的護(hù)士可以不和任何人說(shuō)話。就這樣一個(gè)小小情境改變，6個(gè)月內(nèi)，給藥出錯(cuò)率下降了47%。這種穿“坎肩”給藥的方法，在世界范圍內(nèi)廣泛流行，中國(guó)的一些醫(yī)院同樣開(kāi)始了應(yīng)用。

目視管理是利用各種形象直觀、色彩適宜的視覺(jué)信息和感知信息，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理的一種方式方法。目視管理，就是一種及時(shí)糾錯(cuò)的方法。目視管理應(yīng)用形狀、色別、形跡、圖形、文字以及看板，將標(biāo)準(zhǔn)放在現(xiàn)場(chǎng)，將處理的方法放在現(xiàn)場(chǎng)，一看便知，一目了然，讓我們避免犯錯(cuò)、減少出錯(cuò)。

目視管理，是用眼睛來(lái)管理，看得見(jiàn)的管理。目視管理已經(jīng)是我們的生活常態(tài)，比如交通信號(hào)燈、馬路標(biāo)識(shí)標(biāo)線等等。續(xù)說(shuō)我們電力企業(yè)，目視管理的方法同樣廣泛應(yīng)用，比如壓力表、液位計(jì)，通過(guò)紅黃綠標(biāo)識(shí)區(qū)間，一看便知設(shè)備是否運(yùn)行正常；比如電纜接線，采取不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，只要根據(jù)顏色對(duì)接就可以保證接線的正確。再比如壓力變送器，根據(jù)功能的不同用色別區(qū)分，提醒我們聯(lián)鎖保護(hù)表計(jì)的重要。還有，轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械溫度測(cè)量、振動(dòng)檢測(cè)，明確測(cè)量的位置，測(cè)量的結(jié)果就可以避免人為因素的干擾。

目視管理不能簡(jiǎn)單的理解為用眼睛來(lái)管理，而且包括色聲香味觸，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)，都是目視管理的組成部分，不同的聲音、氣味、溫度等都可以起到提醒糾錯(cuò)的作用和目的。

▌4.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與流程控制

本質(zhì)安全管理的思路與方法是防錯(cuò)、糾錯(cuò)和制度。首先是防錯(cuò)，應(yīng)用防呆理念消除錯(cuò)誤的根源；其次糾錯(cuò)，應(yīng)用目視管理的方法提醒提示、糾正錯(cuò)誤；第三是制度，制定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用流程控制的方法避免出錯(cuò)，減少犯錯(cuò)。

制度是用標(biāo)準(zhǔn)（清單）約束人的行為，是用集體的智慧控制作業(yè)流程。中國(guó)有句古話：“人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)。” 我們經(jīng)常聽(tīng)到這句話的解讀：“人做錯(cuò)事是正常應(yīng)該有的現(xiàn)象”，這是負(fù)面解讀。而其本義是鼓勵(lì)他人“有了錯(cuò)誤徹底檢討，積極改過(guò)。”作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化就是將重復(fù)的事情制定標(biāo)準(zhǔn)、明確流程，約束人的行為。避免出錯(cuò)，減少犯錯(cuò)。

人為什么犯錯(cuò)？人犯錯(cuò)類型主要有兩種，一是無(wú)知之錯(cuò)；二是無(wú)能之錯(cuò)。這里重點(diǎn)探討人的無(wú)能之錯(cuò)。

人的無(wú)能主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是人的本能，注意力和記憶力缺陷。人不可能長(zhǎng)時(shí)間保持注意力集中，總有打盹渙散的時(shí)候。人的記憶是有限的，不可能將所有的工作方法牢記在心。二是麻痹大意，清高自負(fù)，有意無(wú)意錯(cuò)過(guò)流程，發(fā)生錯(cuò)誤。針對(duì)人的無(wú)能之錯(cuò)，目視管理能夠解決一部分問(wèn)題，但是，無(wú)法替代作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制度的強(qiáng)制約束和流程管控的團(tuán)隊(duì)智慧。

比如，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的清單工作法，按照流程分項(xiàng)打勾，我們的工作票管理就是現(xiàn)實(shí)案例，每做完一步進(jìn)行打勾。再比如電力行業(yè)電氣操作，采取核查清單的工作方式由兩人共同完成，一人監(jiān)護(hù)一人操作。每一步操作都需要一人指唱宣讀，另一人復(fù)述確認(rèn)然后操作。這種標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、流程控制彌補(bǔ)了人的注意力和記憶力缺陷問(wèn)題，同時(shí)消除了人的麻痹大意行為。

有這樣一個(gè)案例，1935年美國(guó)波因推出299型飛機(jī)，試飛時(shí)找了一位高手。飛機(jī)起飛后，就像個(gè)醉漢搖搖晃晃一頭栽地，機(jī)毀人亡。

怎么回事，有人說(shuō)：這架飛機(jī)設(shè)計(jì)太復(fù)雜，需要改進(jìn)。一架飛機(jī)改進(jìn)設(shè)計(jì)，那有那么容易。還有人說(shuō)飛行員需要培訓(xùn)。不用！這位飛行員就最高手，他就是老師，老師摔死了，找誰(shuí)培訓(xùn)。事后經(jīng)分析查找原因，飛機(jī)方向舵和升降舵具有自動(dòng)鎖定功能，這是為飛行安全專項(xiàng)設(shè)計(jì)的。最后經(jīng)專家討論，做了一份清單，飛行員只要按照操作流程，一步步打勾就可以安全飛行。

這架飛機(jī)就是B-17型轟炸機(jī)，被稱作“空中堡壘”，安全飛行290多萬(wàn)公里；美國(guó)軍方訂購(gòu)13000多架，為美軍在二戰(zhàn)中的空中優(yōu)勢(shì)發(fā)揮著決定性作用。

▌5.結(jié)束語(yǔ)

安全管理的本質(zhì)是管控風(fēng)險(xiǎn)。本質(zhì)安全的思路與方法是防錯(cuò)、糾錯(cuò)、制度。通過(guò)本質(zhì)安全的思路與方法消除風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)。