“黑匣子思維”是一種記錄和審視失敗并從中吸取經(jīng)驗的積極態(tài)度；“黑匣子思維”是一種理性犯錯、以失為鑒、避免再錯的思路與方法。
我是一名退居二線的電力企業(yè)（國能集團）基層安全生產(chǎn)管理人員，一名注冊安全工程師，一名企業(yè)培訓師。在2022年安全生產(chǎn)月來臨之際，就自己多年來安全生產(chǎn)管理心得和企業(yè)安全管理培訓感悟與電力同行分享交流。
關于電力企業(yè)安全生產(chǎn)管理的思路與方法，這里分為三個部分。第一部分基于風險的安全生產(chǎn)管理，重點說一說安全生產(chǎn)管理的本質(zhì)（風險管控）。第二部分黑匣子思維班組安全管理，重點說一說班組“二會一活動”。第三部分本質(zhì)安全管理的思路方法。
本篇為第二部分：黑匣子思維班組安全管理。
如果問一個問題：生活中最安全的地方是哪里？你怎么回答，可能讓你沒有想到的標準答案是——飛機上，是民用航空的飛機上。
有一門學科“公共風險認知學”，專門研究生活中的各種風險,并且將風險量化。研究人員統(tǒng)計了世界上多數(shù)國家中心城市每天意外的死亡的數(shù)據(jù)，提出了微死亡的概念。全世界中心城市平均每天意外死亡人數(shù)為百萬分之一，以此確定為一個微死亡。研究人員通過生活中各種行業(yè)、生活方式、交通方式風險對比，意外死亡概率最低的是在飛機上，民用航空的飛機上，死亡的概率為0.11微死亡。也就是說坐在民用航空的飛機上比待在家里都安全。為什么飛機上最安全？什么樣的管理方式！這里就說一說民用飛機的管理。
眾所周知，飛機上有個黑匣子，什么意思？飛機上一般有兩個黑匣子。一個是飛行數(shù)據(jù)記錄儀，記錄飛行資料；一個是艙聲錄音器，錄有機務人員的聲音。就是因為有這樣兩個黑匣子，為航空技術的發(fā)展，特別是航空安全，發(fā)揮著決定性的作用。“黑匣子”已成為一種安全管理的思維方式和管理方法。正如英國《泰晤士報》專欄作者、作家馬修·薩伊德專著《黑匣子思維》所述：黑匣子思維，是一種記錄和審視失敗并從中吸取經(jīng)驗的積極態(tài)度；黑匣子思維不是懼怕失敗，而視失敗為學習的最佳途徑；黑匣子思維告訴我們?nèi)绾卫硇苑稿e，避免再錯。
舉一個航空業(yè)的案例。1978年12月，美國聯(lián)合航空公司173號航班從紐約起飛，要在波特蘭市降落。降落前，在放起落架時，飛機突然一聲巨響，發(fā)生劇烈震動，指示燈顯示，前起落架沒放下。機長反應很快，馬上把飛機拉起來，一邊在機場上空盤旋，一邊想辦法。
機械師提醒說，飛機只剩5%的油了。機長很有經(jīng)驗，說5%的油至少還能飛15分鐘，當務之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。其實對機長而言，起落架不放下，他也可以安全降落，但他不想冒險。
飛機不斷盤旋，機長不斷想辦法。正琢磨呢，一看表：壞了，15分鐘時間到了。結(jié)果飛機墜落，好在機長技術夠高，實施了迫降，10人遇難，造成了一次重大空難。
航空公司通過對173號航班的黑匣子分析，專家們發(fā)現(xiàn)一個重大問題：人在緊急狀態(tài)下，會感到時間變慢，操作者覺得時間足夠，可事實上時間已經(jīng)耗盡。
這不是操作者的問題，這是人性的缺陷，靠訓練難已解決。所以航空公司為此專項設計了一個“四步提醒制度”。自此，類似事件再也沒有發(fā)生。
班組安全管理是一個老生常談的話題，各企業(yè)集團有著規(guī)范的班組安全管理制度和管理辦法，本文不做綴述。本篇結(jié)合現(xiàn)代安全管理理論探討黑匣子思維如何在班組應用。
海因里希法則（海因里希安全管理三角模型），300∶29∶1。當一個企業(yè)有300起違章、隱患，就會造成29起輕傷或故障，還有一起重傷、甚至死亡事故。
海因里希法則是我們長期以來安全管理、防止事故發(fā)生的重要理論依據(jù)。但是，根據(jù)行為安全管理理論創(chuàng)始人托馬斯博士最新研究成果，并不是所有的不安全事件都是隱患或重大隱患，或者說能夠發(fā)展成為事故。托馬斯博士通過8家國際公司3 年的事故，對300例事故進行采樣統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)只有21%（64例）不安全事件有潛在風險，有著進一步發(fā)展成為重大傷亡事故的安全隱患。而且這些事故是有前兆性的。
托馬斯博士的最新研究成果，修正了海因里希安全管理三角模型。同是提出事故的發(fā)生是有前兆性的。
筆者認為，驚悚事件，嚇一跳，讓人后怕，就是前兆，就是重大隱患！
作為企業(yè)安全生產(chǎn)的管理人員，我們不希望不安全事件的發(fā)生，我們更不希望有事故發(fā)生。那么，我們管控的重點是什么？前兆事件！也就是驚悚事件。
驚悚事件，嚇一跳，讓人后怕。驚悚事件是重大安全隱患！是事故的前兆！但是我們在實際工作中能否意識到這一點呢？
在我們生活中對待驚悚事件，常常第一次，后怕、出汗、吸涼氣。第二次遇到此類事件，沒有出事，恐懼的心理就會明顯減弱。如果有第三次，沒出事，我們就有可能淡化。但是還會有第四次嗎？墨菲定律：會出錯的事故總會發(fā)生。事實上對于驚悚事件，往往只有第一次，第二次或許就已經(jīng)玩完（釀成事故）。
黑匣子思維如何在班組應用。一是如何建立班組安全管理的黑匣子。二是如何應用黑匣子思維做好班組安全管理。
班組安全管理的黑匣子，所謂班組安全管理黑匣子，類似于飛機黑匣子原理，建立班組安全管理實事記錄（安全管理看板），以月度日歷的形式展開，記錄本月安全狀況。說明一下，這里所記錄的安全狀況是指人身傷害。
看板的形式由班組策劃，參考月度日歷，要求每天至少一格。安全狀況采用類別和色別表示。具體如下：
一是事故，造成人體功能損傷或障礙（功能損失）。這是事故類，以紅色標注。
二是傷害，造成人體較輕傷害，功能損傷，可恢復，暫時受限。這是傷害類，以橙色標注。
三是驚悚，沒有造成事故、但險些造成事故，有驚無險。這種“嚇一跳”，讓人“后怕”的事件，稱為險肈事故或驚悚事件。以黃色標注。驚悚事件是我們班組安全管理的重點。
四是安全，以上事故、事件均無發(fā)生，安全狀況良好。以黃色標注。
黑匣子思維在班組安全管理中的應用，建立班組安全管理的黑匣子，以看板的方式清晰記錄著本班組的事故、傷害、驚悚等不安全事件。應用黑匣子思維吸取教訓，理性犯錯。
班組安全管理的方式主要體現(xiàn)在“二會一活動”，班前會、班后后、周安全活動。怎么做？這里以“驚悚事件”為例，說一說班組安全管理。
首先由驚悚事件的當事人，以講故事的方式情境回放，事件分享。講述事件的經(jīng)過，描述驚恐狀態(tài)和后怕心理。
其次，班組員工以頭腦風暴的方式，分析事件的原因，提出杜絕此類事件的措施。這樣，員工發(fā)言真實、具體、觸及靈魂。
針對驚悚事件，要重視分享的及時性。只要員工在工作中發(fā)生了驚悚事件就要及時反饋班長。班長應及時組織事件分享，比如班前會、下班前半小時。具體地說，發(fā)生驚悚事件，4小時內(nèi)完成事件分享。這樣，一是有利于事件回放和當事人真情表露；二是班組員工可以及時得到提醒。三是，班長要在近期班前會、班后會等相關場所借助此事件強化班組員工安全意識。針對驚悚事件的安全活動可適當滯后，可在本周安全活動日進行（一周內(nèi)完成）。
班組安全活動采取“頭腦風暴”的會議形式，同時針對驚悚事件的杜絕措施按照“技控優(yōu)于人控”的原則分步進行。首先是防錯糾錯，爾后是程序制度。比如，物的不安全狀態(tài)，可否防呆治理；人的不安全行為，考慮改善環(huán)境，目視管理；程序制度，這項工作人員配置，流程環(huán)節(jié)，可否來個“四步提醒”制度，等等?？傊@悚事件類型各異，應對癥下藥，根除后患。
每一個驚悚事件都應專項建檔，應有事件分享，安全活動記錄，確定的治理措施或防范制度，落實情況。班組存檔，定期回放。
黑匣子是班組安全管理的隱私。驚悚事件，有驚無險，并沒有造成事故的發(fā)生。這可以說是個人隱私，也可以成為班組隱私。為什么要隱私，因為，發(fā)生不安全事件，絕大多數(shù)是有違章行為或工作不到位現(xiàn)象。如果安全管理人員得知，會不會成為罪證？當事人（班組）成為被考核的對象！
這里說一個20多年前的案例，我目睹過的一次驚悚事件。機組大修后現(xiàn)場開機，大家都在搶時間，結(jié)果盤車裝置出現(xiàn)了狀況。搶修，手續(xù)簡化。電廠有條規(guī)矩，影響開機過程，以延滯時間考核相關專業(yè)。盤車裝置屬于汽機專業(yè)，汽機專業(yè)搶修完畢，電氣現(xiàn)場接線。為爭搶時間，有位汽機專業(yè)負責人看到電氣人員將線路接好，到主控告知運行人員，檢修完畢，可以送電。運行機長在主控室送上了電。約1分鐘，電氣檢修人員到主控說，剛接好線可以送電了。就這一句話，只看的運行機長，立刻驚出一頭冷汗。對電氣人員點點頭，輕聲說：好的。轉(zhuǎn)身，找到那位汽機檢修負責人，拉到一個偏角，瞪著眼睛，凝重低沉地說：沒出事，這事不提了，差點害死我！
這件事就是隱私，沒人再提起。但我是目擊者，這件事給我深深的觸動。自此，我在組織現(xiàn)場搶修工作中，明確一人相互聯(lián)系，其他人不可以傳話。各個關聯(lián)負責人只能聽一個人的。
企業(yè)安全管理人員的態(tài)度方式，企業(yè)安全管理人員，是企業(yè)安全管理的責任人。對生產(chǎn)現(xiàn)場不安全現(xiàn)象，違章行為有檢查監(jiān)督考核的權利和職責。對于班組安全管理的黑匣子（可以隱私的事件），應該視為自主管理，自我剖析的正能量。不僅不予批評考核，而且應該給予正向激勵。對于有共性的驚悚事件，在車間、在企業(yè)進行分享。這樣才能消除隱患，減少事故的發(fā)生。
企業(yè)安全管理人員以什么樣的方式、態(tài)度對待班組黑匣子安全管理，直接關系著“黑匣子思維班組安全管理”能否推行和實際效能。
如果班組覺得有壓力，不易公開，建議建立本班組隱私性的黑匣子，自主管理，自我掌控黑匣子公開的形式、尺度?？傊?，作為班長，無論從班組管理還是個人情感，驚悚事件決不能放過，因為這是重大隱患。這樣的隱患不除，必將釀成事故的發(fā)生。
驚悚事件就是重大隱患，就是事故的前兆。建立班組安全管理的黑匣子，應用黑匣子思維理性犯錯，消除隱患、避免再錯、遏制事故的發(fā)生。
